Társuló eltérések, másodlagosan kialakuló gyermekpszichiátriai zavarok
A figyelemzavar-hiperakivitás gyakran más egyéb eltéréssel, betegséggel társul, melyek jelentős mértékben befolyásolják a hosszú távú kilátásokat.
Gyakran találkozunk oppozíciós, vagy antiszociális viselkedés sajátosságokkal már kisgyermek korban. Az oppozíciós magatartásmintázatot mutató gyermekek folyamatosan „harcban” állnak a felnőttekkel, nyíltan szembefordulnak az elvárásokkal, folyamatosan ellenkeznek, öntörvényűek. Az antiszociális viselkedés ezen túl olyan sajátosságokat jelent, amikor a gyermek nem egyszerűen semmibe veszi a közösség szabályait, hanem provokálja környezetét, figyelmen kívül hagyja mások igényeit, jogait, lehetetlenné téve a közösmunkát.
A sorozatos, közösségben szerzett kudarcok, kirekesztettség érzése miatt gyakran alakul ki következményesen depresszió, szorongásos állapotok. Ezen állapotok tünetei eltérnek a felnőttkori jellegzetességektől. Leggyakrabban a gyerekek agresszív megnyilvánulásai, súlyos és gyakori konfliktusai hívják fel a bajra a figyelmet. Ezek a gyerekek folyamatos készenlétben vannak, hogy megvédjék magukat, sértődékenyek, ingerlékenyek, nyugtalanok.
Sok esetben ezen eltérés mellett a gyermek akaratlanul hangokat ad (köhécsel, krákog, kiabál, vagy szavakat mond), vagy mozdulatokat tesz (pislog, grimaszol, vállát rángatja, stb.), tikzavarral küzd.
Jelentősen befolyásolják a prognózist a társuló részképesség-zavarok, tanulási nehézségek, nyelv és a beszédfejlődés eltérései. A társuló elérések feltérképezése elengedhetetlen, mivel ezek korrekt ellátása nélkül nem lehet érdemben javítani a gyerekek életminőségén.
Kognitív viselkedés terápia, felvilágosítás
A hiperkinetikus zavarral küzdő gyerekek számára a szociális készségek tanulása, a konfliktusok kezelése, az indulatok kontrollálása, gyakran az akadémiai készségek gyakorlása is jelentős nehézségekbe ütközik. Amennyiben sikerül megfelelően segítő, fejlesztő környezetet biztosítani számukra, viselkedésük jelentősen rendezettebbé, harmonikusabbá válik.
A kognitív viselkedés terápia során a gyerekek konzekvens, világos elvárásokra támaszkodhatnak, viselkedésükről folyamatos visszajelzést kapnak. A módszer nagy hangsúlyt fektet a fejlődésre, lépésről lépésre tanítja a gyermekeket azokra a készségekre, melyekkel hatékonyan javul önkontrolljuk, épül önértékelésük, erősödik önbizalmuk.
A helyes viselkedésre adott konzekvens pozitív megerősítők, valamint a helytelen viselkedést követő negatív konzekvenciák tudatos alkalmazása nagymértékben elősegíti a kívánt viselkedés gyakorlását, szokássá való megerősödését.
A terápia fontos eleme a gyerekek felvilágosítása, önértékelésének, önkontrolljának fejlesztése, az eredményes kortárskapcsolatokhoz szükséges készségek erősítése. A kórházi helyzetben történő terápia csoportos jellege igen fontos tényező. A gyerekek a helyes viselkedés, az új megküzdő készségek gyakorlásában folyamatosan visszajelzéseket kapnak, melyek révén egymással jó értelemben versengő helyzetbe kerülnek, egymásnak mintát adnak, egyre inkább segítik társaikat a haladásban, a fejlődésben. Megtapasztalják, hogy képesek együttműködni a felnőttekkel, társaikkal, és kivívni elismerésüket. A tudatosan alkalmazott pozitív megerősítők segítségével átélt sikerélmény sok nehézségen segítik át őket, jelentősen fokozza a gyerekek motivációját a viselkedés korrekciójában.
Szülő tájékoztatása, szülőtréning
A kognitív-viselkedés terápia során elért eredmények megőrzése, növelése érdekében elengedhetetlen a szülők bevonása a terápia folyamatába. A felvilágosítás során a szülők számára világossá válik, hogy a mindennapos problémák hátterében egy alapvető, markáns nehézség áll. Ez a sajátosság a figyelemzavar-hiperaktivitás. Megtapasztalják, hogy nincsenek egyedül, gyermekük sajátos működése, viszonyulása egy temperamentum sajátosság. Olyan szülők, szakemberek körében beszélhetnek gondjaikról, akik megértik őket, segítségre számíthatnak.
Pontos képet kapnak a „bizonyítottan eredményes” kezelési lehetőségekről, ezek alkalmazásának kérdéseiről. Olyan kérdéseket is feltehetnek, melyekről azt gondolják, csak saját helyzetükben jelentenek problémát. A beszélgetés során megtapasztalják, hogy nehézségeik nem specifikusak, segítségre számíthatnak szülőtársaik részéről. A szülőtréning célja, hogy a szülőket felvértezzük a módszer eszközeivel, abból a célból, hogy a terápiás munkát képesek legyenek folytatni. A program legfontosabb célja a szülők nevelési attitűdjének átformálása. A konzekvens szülői környezet, a pozitív és negatív megerősítők tudatos alkalmazása, a gyerekek fejlődésére, erőfeszítésére koncentráló attitűd jelentősen javítja a szülő-gyerek kapcsolat minőségét. A szülők bevonásával a gyerekek új készségei tovább erősíthetők, szokássá tehetők. Ezáltal viselkedésük tartósan rendezettebbé válik, kapcsolataik javulnak.
A gyerekek kognitív viselkedés terápiás programja, illetve a szülőtréning nemcsak a gyerekek, hanem szüleik, illetve családjuk életminőségét is jelentősen javítja. A program során, illetve azt követően a szülők arról számolnak be, hogy jóval több időt töltenek gyerekeikkel, többet játszanak, s azt együtt töltött idő sokkal kellemesebb, harmonikusabb számukra.
Tanárok tájékoztatása, tanári tréning
A gyerekek viselkedési sajátosságai különösen zavaróak lehetnek az oktatásban, az óvodai csoportban, vagy az osztályteremben. Saját vizsgálataink is alátámasztják azt a mindennapi tapasztalatunkat, hogy ezen gyerekek tanítása nagy kihívás a pedagógusok számára. Számtalan esetben nagyszerű, felkészült pedagógusok segítik a gyerekek fejlődését. Az eltérés ismerete, illetve a beavatkozás lehetőségeinek alkalmazása azonban esetleges a mai oktatási rendszerben. Ezért rendkívül fontosnak tarjuk, a konzultációs lehetőségek biztosítását a pedagógusok számára. Ennek változatos formái léteznek, mint az egyedi esetkonzultáció, a csoportos tanári tréningek, akkreditált továbbképzések.
Az egyedi esetkonzultáció során egy adott, bajba került gyermek szülei, pedagógusai, esetleg az iskola igazgatója, iskolapszichológus, némely esetben az iskola gyermekvédelmi felelőse, valamint gyermekpszichiáter vesz részt. Célja a gyermek speciális szükségleteinek feltérképezése, a tennivalók megbeszélése, közös „terápiás” stratégia megalkotása.
Csoportos tanári tréningeken egy adott kórházi terápiás csoportba felvett gyermekek pedagógusai vesznek részt. Jelenleg ez nyitott szülőkonzultáció formájában működik. Nagy előnye, hogy a gyermek nehézségei miatt gyakran egymásnak feszülő szülőknek és pedagógusoknak alkalmuk van a másik szemszögéből látni a problémát, megérteni azt. Közösen gondolkodnak a gyermek gondjairól, az előrelépés, a megoldás lehetőségeiről, egyenrangú félként képesek beszélgetni a felmerülő nehézségekről.
Egyre több akkreditált továbbképzés foglalkozik a sajátos nevelési igényű (talán helyesebb volna sajátos nevelési szükségletű) gyerekek oktatási szükségleteivel, így természetesen a hiperaktivitással is. Ezek egy része stratégiai eszközöket is nyújt, tanít a nehéz helyzetek kezelésére. A csoportban is alkalmazható világos, konzekvens szabályok tanítása, a tudatosan alkalmazott pozitív és negatív megerősítők alkalmazása, az önkontroll készségek gyakorlása, az indulat- és a konfliktuskezelés eszközeinek ismerete nagy segítséget jelentenek a mindennapi pedagógiai munkában.
Meggyőződésem azonban, hogy az oktatási rendszer megújítása elengedhetetlen feladat. A magas gyermeklétszám, a szigorú, a gyerekek fejlődési sajátosságait figyelmen kívül hagyó követelmény rendszer, az integráció feltételeinek (anyagi, tárgyi, személyi) elemi hiánya rendkívül nehéz helyzetben sodorja a gyerekeket és az őket tanító pedagógusokat egyaránt.
Gyógyszeres kezelés lehetőségei
A gyógyszeres kezelés fontos része lehet a gyermek komplex, többoldalú ellátásának. Jelentőségét elsősorban az adja, hogy az aktuális tüneti javulás folytán kivédhet számos, egyébként nagy valószínűséggel kialakuló következményes pszichológiai zavart. A gyógyszeres kezelést elsősorban olyan esetekben javasoljuk, amikor:Sürgős segítségre van szükség: a gyermek helyzete tarthatatlanná válik az iskolában, vagy akár a családban
* A súlyos és tartósan fennálló, más kezelésre nem reagáló tünetek miatt a gyermek fejlődése, tanulása, a szükséges fejlesztése akadályba ütközik.
* Mindezek következtében olyan teljesítményzavar alakul ki, mely másodlagosan iskolai és az otthoni magatartás zavarát, a teljesítményhelyzetben fellépő szorongást, motivációs problémákat idéz elő
Indokolt esetben tehát -a szülő és lehetőleg a gyermek – egyetértése mellett javasolhatjuk a gyógyszeres kezelést. Az orvosi előírásnak megfelelő nemzetközileg elfogadott szakmai protokoll szerint ebben az esetben az elsőként ajánlható szer a figyelem javítását szolgáló élénkítő gyógyszer, u.n. pszichostimuláns. Első hallásra talán ijesztőnek tűnik, hogy egy nyughatatlan, nyüzsgő gyermeket éppen egy stimuláló szerrel kezelünk, melynek felírása ráadásul – pszichotrop szerként – különös óvatosságot igényel. Mégis, a szakirodalomban ebbe a gyógyszercsoportba tartozó methylphenidat nevű szer előnyös hatása a hiperaktiv gyermekek esetében immár több mint ötven éve jól ismert. Alkalmazásával kapcsolatban sok évtizedes tapasztalatokkal rendelkezünk, és ma már a legújabb jól szervezett, sok centrumot bevonó és szigorú szabályoknak megfelelő u.n. kontrollált vizsgálatok bizonyítják a jelentős előnyös hatások mellett azt is, hogy gyermekkorban nem vezet szerfüggőséghez és mellékhatásai más gyógyszerekhez viszonyítva lényegesen ritkábbak. Hazánkban forgalomban lévő pszichostimuláns készítmény a Ritalin, mely fehér színű tablettánként 10mg methylphendiate-t tartalmaz. Gyorsan felszívódó hatóanyag, hatása 30-45 perc múlva már észlelhető, egyéni különbségektől függően 3-5 óra hosszat tart. A kezelésre a gyermekek többsége, hozzávetőlegesen ľ -e jól reagál.
Hatására a gyermekek (felnőttek) figyelme tartósabban igénybe vehető, feladatokban sokkal együttműködőbbek, motiválhatóbbak, munkájuk minősége, terjedelme szinte ugrásszerűen javul. A készítmény hatása elsősorban a figyelemzavar enyhítésében mutatkozik meg, de gyakran tapasztaljuk a viselkedés következményes rendeződését is. A hiperaktív gyermek sokkal tartósabban tud figyelni a szabályokra, elvárásokra, a kommunikációs helyzeteket pontosabban érti, marad ideje konfliktus helyzetben mérlegelni, hogyan reagáljon, együttműködőbb, figyelmesebb, könnyebben motiválható.
A készítmény alkalmazása körültekintést igényel. Minden esetben előzetesen a gyermek nehézségeinek hátterében lévő eltéréseket fel kell térképezni. A vizsgálati eredményekre támaszkodva alkotják meg a kezelési stratégiát, melyet a szülőkkel és a gyermekkel részletesen megbeszélnek.
Bármilyen gyógyszeres beavatkozást megelőzően elengedhetetlen a gyermek és a szülő tájékoztatása, felvilágosítása, ezt követően a szülő írásos beleegyezését adja a gyógyszeres kezelés beállításába. A Ritalin adagolásakor figyelembe kell venni a gyerekek egyéni különbségeit. Adagja 0,3-0.6 mg/testsúlykg/nap, 2-3 részletben, étkezést követően. Lehetőség szerint hosszabb-rövidebb gyógyszer mentes szüneteket (ún. drug holiday) iktatunk közbe. A gyógyszerhatást lehetőleg a gyermek iskolában, fejlesztésben töltött idejére próbáljuk meg időzíteni. A készítmény biztonságos, a szokványos, gyermekgyógyászatban alkalmazott szerekkel mindezidáig váratlan gyógyszerkölcsönhatás nem alakult ki. Természetesen minden egyéb gyógyszer párhuzamos alkalmazása előtt indokolt kikérni a kezelőorvos véleményét, illetve fontos jelezni ennek használatát a gyermek számára elengedhetetlen műtéti beavatkozás előtt. Hozzászokás, függőség kialakulásával az orvosi javaslat korrekt betartása mellett nem kell számolni. A mellékhatások átmeneti jellegűek, addig észlelhetőek, míg a készítmény hatása tart. Leggyakrabban étvágytalanság, ritkábban hasfájás, fejfájás, émelygés, hányás fordulhat elő, elvétve találkoznak kiütés megjelenésével, alvászavarral, a szívfrekvencia fokozódásával, vérnyomás emelkedéssel. Az alkalmazásai előiratban szerepel a testi fejlődés megtorpanása, mely azonban a fenti adagolási javaslat mellett gyakorlatilag nem fordul elő. Az esetek kis részében a gyógyszer kiürülésekor átmeneti 30-40 percig tartó ún. visszacsapásos (rebound) időszak fellépésével lehet számolni, mely a mozgásos aktivitás fokozódásával, nyugtalansággal járhat. Ennek kiküszöbölésére a napi adagot több kisebb részletre osztjuk, így a kiürülési időszak elnyújtható. A probléma megoldásában nagy segítséget jelentenének az elmúlt években a gyógyszerforgalmazásban külföldön már regisztrált „ún. lassan felszívódó” készítmények, melyek adagolásával a fenti probléma elkerülhető. Gyakran felmerül, hogy a methyphenidate kezelés hosszú távon fokozza a későbbi viselkedészavar, veszélyt kereső magatartás, esetleges alkohol, droghasználat kockázatát. Nemzetközi, ún. többközpontú, placebót és egészséges kontroll csoportot is alkalmazó követéses vizsgálat alátámasztotta, hogy a megfelelő gyógyszeres kezelés védő hatású a későbbi következményes gyermekpszichiátriai betegségek kialakulása szempontjából.
A pszichostimuláns kezelés rendszeres gondozást igényel, melynek kapcsán elengedhetetlen a gyermekek állapotának követése, az esetleges mellékhatások monitorozása. A betegek gondozása a területileg illetékes gyermekpszichiátriai, menthálhygiénés gondozóban, vagy a fekvőbeteg osztályok szakambulanciáján történik. Az esetek kb.1/4-ben azonban a pszichostimulánssal történő gyógyszeres kezelés nem vezet megfelelő eredményre, vagy az egyébként nagyon ritka mellékhatások fellépése miatt (ilyen például a hangulatra kifejtett hatás, vagy esetleg tik jelenségek, túlmozgások felerősödése) kell ezt a kezelési formát megszakítani. Második választásként egy depresszió elleni gyógyszer (antidepresszívum), a Melipramin (imipramine) adható, mely szintén szoros orvosi felügyeletet igényel az esetleges szívre gyakorolt mellékhatásai miatt. Olyan esetekben, amikor a figyelemzavar mellett hangulati érintettség észlelhető, vagy éjszakai bevizelés is szerepel a panaszok között, különösen indokolt lehet ennek a szernek az alkalmazása. Használatakor folyamatos adagolásra van szükség, a kezdő dózistól fokozatosan emelik a mennyiséget a terápiás dózisig. Elhagyása is fokozatosan történik.
Az utóbbi néhány évben a gyermekkori hiperkinetikus zavar kezelésére egy új, eredetileg depresszió ellen alkalmazott gyógyszer bevizsgálása történt meg és ennek előnyös hatásáról, biztonságok alkalmazásáról már megfelelő dokumentációval rendelkezünk. Az atomoxetin tartalmú gyógyszer nem tartozik a kábítószerek csoportjába, hatása ugyanakkor megközelíti a methylphenidat –ét és különösen javasolt azokban az esetekben, amikor a stimuláns nem hoz megfelelő terápiás eredményt, illetve ha az ADHD mellett a hangulati élet is érintett, vagy jelentős mértékű szorongásos tünetek, vagy akaratlan mozgások, hangadás (tik) is megfigyelhetők. Magyaroroszágon már törzskönyvezett készítmény, forgalomba hozatala folyamatban van, jelenleg még patikai forgalomban nincs. Egyedi importra beszerezhető. Számos esetben, amikor a kombinált gyógyszeres kezeléssel sem tudtunk megfelelő segítséget nyújtani, az atomoxetine a tünetek jelentős mértékű csökkenését eredményezte. Alkalmazása gondozást igényel a ritkán fellépő esetleges mellékhatások miatt, javasolt a májfunkiók, EKG félévenkénti ellenőrzése.
A gyermekpszichiátriában alkalmazott gyógyszeres kezelést minden esetben megelőzi a beteg és a szülők megfelelő felvilágosítása, gyógyszeres kezeléshez a szülők beleegyezését, hozzájárulását kérik.
Társuló eltérése kezelése
Az esetek kisebb részében az ADHD mellett egyéb eltérést is találunk, pl. tanulási nehézségeket, a beszédfejlődés érintettségét, hangulatzavart, szorongásos tüneteket, akaratlan mozgásokat, hangadásokat (tik zavar, Tourette sy), viselkedés különböző nehézségeit stb.Ezen eltérések párhuzamos kezelése elengedhetetlen a betegek életminőségének javítása szempontjából. Az esetek egy részében ez gyógypedagógiai, logopédiai fejlesztést, pszichoterápiát jelent, számos esetben nem elkerülhető a kombinált gyógyszeres kezelés. Mindez körültekintő mérlegelést kíván, a beteg, a szülők együttműködése, belegyezése elengedhetetlen. A betegek gondos követése a kezelés fontos részét képezi.
Másodlagosan kialakult zavarok kezelése
Amennyiben a figyelemzavar-hiperaktivitás nem kerül időben diagnosztizálásra, az eltéréssel, mint igen jelentős rizikótényezővel kell számolni. Kezeletlen esetben (a multimodális kezelés hiányában) a gyerekekben igen kifejezett önértékelési zavar, önbizalom hiány, gyakran drámai depresszív állapot, szorongásos tünetek, változó súlyosságú szociális, beilleszkedési nehézségek, kortárskapcsolati problémák, viselkedés zavar, serdülő, fiatal felnőtt korban jellegzetes kockázat kereső magatartás kialakulásával lehet számolni. Ezen következményes eltérések kezelése gyakran indokolt lehet. A halmozódó, egymásra rakódó pszichés, és egyéb problémák súlyosságuk miatt jelentős szenvedést okozhatnak a beteg és környezete számára.
Prognózis, ADHD felnőttkorban
A figyelemzavar-hiperaktivitás nem egy múló állapot, hanem markáns temperamentum mintázat, krónikus, élethosszig fennálló nehézség, sajátos viszonylás. Ez az eltérés a fejlődés során változó képet mutat. Kisgyermekkorban a hiperaktivitás, az impulzivitás a legzavaróbb, különösen közösségben jelent kifejezett hátrányt a gyermekek számára. A figyelemzavar miatt a gyerekek gyakran képességeikhez mérten alulteljesítenek. A serdülő-, felnőttkor felé a szokványos fejlődés során a tünetek spontán jelentős fokú regressziót, csökkenést mutatnak. Kezelés hiányában a következményes pszichés problémák miatt az ADHD-s serdülők nagyobb számban hagyják félbe tanulmányaikat, gyakran keverednek bajba, szegik meg a szabályokat. Közlekedésben, életvezetésben kockázatkereső magatartás jellemzi őket. Gyakrabban éri őket baleset. Jellegzetesen többször váltanak partnert, nehezebben találnak munkát, gyakrabban váltanak munkahelyet. A volt ADHD -s lányok körében gyakoribb a serdülőkorban vállalt terhesség, illetve terhesség megszakítás.
Felnőtt korban bár markáns maradvány tünetek meglétével kell számolni, korábbi kezelés hiányában az egyének életvezetését, személyes életük sikerességét alapvetően meghatározzák a következményesen kialakult karakter sajátosságok, pszichiátriai zavarok. Az eltérés korai felismerésével van lehetőség a multimodális kezelésre, mely jelentősen csökkenti a fenti nehézségek kialakulásának kockázatát. A gyermekkorban változó mértékű nehézségeket okozó ADHD-val kapcsolatos ismeretek széles körben való ismertetése alapvető jelentőségű a gyermekek és a jövő felnőtt nemzedék lelki egészségének megőrzése szempontjából.
Az ADHD egész életre szóló kihívás
A figyelemzavar-hiperaktivitás mind a gyerekek, mind a szülők számára nagy kihívás. Ez az eltérés, az ebből adódó sajátosságok bár gyermekkorban gyakran jelentős hátrányt jelentenek, felnőttkorban kifejezetten előnyösen kamatoztathatók. Az egyének kiemelkedő kreativitása, újszerű probléma megközelítése, rugalmassága, vezetői intuíciói a későbbiekben nem ritkán különleges pozíció elérését teszik lehetővé. Ha a gyerekek nevelésében közreműködő, együttműködő felnőttek tisztában vannak azzal, hogy milyen nehézségek állnak a markáns, zavaró viselkedés hátterében, akkor van lehetőség a nevelői környezet, attitűd átformálásával olyan helyzetet teremteni, amelyben az egyén a nyilvánvaló hiányosságaival együtt képessé válik a tanulásra, a fejlődésre. Rendkívül nagy hangsúlyt kell fektetni a gyerekek speciális érdeklődésének, tehetségének gondozására. Az ezekben elért sikerek megvédik a gyerekek önértékelését,önbecsülését, gyakran önkontrollra, önfegyelemre, kitartásra tanítják őket.
Forrás: fejlesztok.hu